解析《医林误案》之十一”阳痿病，忘却湿热为患”

【医案11】阳痿病 忘却湿热为患

李某，32岁，农民。因前妻病故，鳏居多年。1961年春续娶之后，患阳痿证，经多方医治，服温肾壮阳、填精补髓之剂甚多而不效。细思患者身强力壮，正在血气方刚之年，且鳏居多年，无纵情恣欲、斫丧太过之弊，脉象濡缓，舌苔白厚，非肾亏精损可比，当系湿热下注、宗筋弛纵使然。治宜清化湿热，用知柏地黄汤合三妙丸加减：

 

熟地18g,山药15g,山萸肉12g,丹皮6g,茯苓12g,泽泻12g,黄柏9g,知母9g,苍术9g,防己9g,萆薢12g,木瓜12g,牛膝9g。

 

上方连服4剂，即有作强之能，次年春，妻即生一男婴。

 

【作者体会】

《景岳全书•阳痿》篇云：阳痿属“火衰者十居七八，火盛者仅有之耳”。临床所见，也确实如此，阳痿以命门火衰者为多，偏于湿热者较少。但较少并不等于没有，《类证治裁•阳 痿》篇指出：“亦有湿热下注，宗筋弛纵而致阳痿者正因为有而较少，极易被医者所忽略而误治，如此教训，应当记取。

【村长解析】

阳痿多数是因为肾阳虚，这是共识，但阴虚的也有，会造成两种极端状况：

一种是阴虚生热，热扰精室造成的阳强不倒，维持勃起状态好几个小时；

另一种会发生痿蔫儿，萎软无力。

尤其男人醉酒之后就容易出现这两种状况，酒调少阳气，少阳气来自少阴肾，当肾气被调出来后，下焦的气就空虚了，无法行房事；或者喝酒之后非常热，热会耗损肾阴，导致肾阳过亢，出现上述强阳不倒，这是另一种”竭泽而渔”的极端。这种强阳不倒不是肾功能好，是肾阴极度损耗而出现的强阳状态。用热邪移肾的方，地黄黄柏黄连半夏汤，如果是阳痿症，要封藏肾气，肾气足才能主持这个功能，就用肾气丸纳肾气。

男性早泄不是肾在管，而是脾，脾土太松导致土不固水。可以适当锻炼身体，脾主肌肉，增强肌肉力量而反向健脾，然后配合着吃肾气丸。治男性遗精用桂枝加龙骨牡蛎汤。太阴的桂枝汤健脾纳气，里面加龙骨、牡蛎有固摄的作用，强土能固水。

肝肾同处下焦，如果肾阳太亢，肝阳也亢，即肝肾阴虚。阳旦汤（此阳旦汤指的是桂林古本阳旦证下的两个方子之一“地黄半夏牡蛎酸枣仁汤”）是纯滋肝肾阴均衡方，可以用来治肝肾阴虚一类的阳痿。不要用六味地黄丸，很寒不均衡。

肾阳虚的阳痿脚一定是凉的；脚整天都很热，肾这一块胀胀的、热热的，同时还有阳痿，这是肾阴虚。如果热得很严重，直接清热，用热邪移肾的方；如果不是那么热，只是表现肝肾阴虚，就可以把肝肾的油给补上。每一个脏腑都有阴阳，肾阳虚，肾阴虚；肝阳亢，肝阴虚，阴阳调和就好了。

肾是水火二脏，经常会肾阳虚和肾阴虚并存，肾气丸就是一个非常好、非常平衡的药。不叫补肾阴丸，也不叫补肾阳丸，叫肾气丸，是纳肾气的，同时阴阳双补。有生地黄（干地黄）滋肾阴；山茱萸，酸收敛肝阴；还有附子、桂枝纳肾气、强肾阳；还有泽泻、茯苓利水生水，可以更好地气化；还有牡丹皮来凉血平衡，薯蓣补中益气补虚羸，如果没有的话，吃肾气丸会上火会血热。要是吃肾气丸上火，一方面可能是身体中焦不通；另外可能是药的制备方法或者是剂量不均衡，比如可能用成了熟地，或者是桂枝、炮附子用多了。

男性的生殖器又名宗筋，由足厥阴肝经所主。男性有一种阴头寒的病，老感觉生殖器特别凉；有的肝癌病人，肝硬化患者到后期会出现阴头寒，囊缩。男性生殖器热胀冷缩是肝经在管：

如果是肝经很寒，就会收缩到身体里面，靠近身体，让身体的温度来温暖它；

如果太热，就会散开。勃起或不勃起是肾在管；持久不持久是脾在管。

男性的生殖器运转是足三阴经在管，足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经气血在三阴交交汇，所以把三阴交养好就没问题。

女人要灸三阴交，男性也得灸灸三阴交，但是别灸上火了。三阴交就是在内踝尖往上3寸的位置相当于自身四指横宽，我们穿长筒袜时正好把三阴交给盖住。现在很多人为了美露脚脖子，寒湿之气都顺着三阴交跑到三阴经里去了，导致肝寒、脾寒、肾寒。泡脚的时候，可以让水没过三阴交，让热量循经而入。从理法上推测，如果有早泄、勃起障碍或者疲软，试试灸三阴交或者泡泡脚，相信会有好转。理法通了分析病因，就比较容易解决，治疗时多了几种选择余地，是寒是热都知道是哪个经在管。

男性早泄的问题，可以用桂枝加龙骨牡蛎汤，它有固水的作用。平时还要着重于健脾，保持中焦通畅，或者是在里面加黄芪，也可以用黄芪建中汤加龙骨牡蛎，因为有气才能固住，没有气是固不住的。女人的崩漏，跟男人早泄的原理一样，都是脾虚不统血。月经一来量很多，来完之后像累瘫了一样。脾主四肢，主少腹，主统血，还主固经血。给女人治崩漏的有当归黄芪汤，用黄芪补气，有气才能固摄住，有脾气经血才能固住。其实用黄芪建中汤或者黄芪桂枝五物汤加龙骨牡蛎都可以。黄芪桂枝五物汤是专门用来补气的，气虚需要补气，后世很多人就单吃黄芪，天天拿黄芪泡水喝，越喝身体越差，药是不能单吃的。针对教师等经常讲话的职业，或者长时间说话声音会沙哑的多数是气不足，可以用黄芪桂枝五物汤来补太阴之气，不是单独补手太阴肺气，还补足太阴脾气，脾气补了土气足了，土自然能生金，肺金经气就旺了。

很多人不明白黄芪桂枝五物汤本来是健脾的，为什么能补肺气？这个原理就是培土生金，通透不通透啊。

如果遇到医案里阳痿症状的人，可以用的方子有两个，如果下焦肝肾都很热，伴脚心热，已经到热扰精室了，可以用热邪移肾的方法，用地黄黄柏黄连半夏汤，清下焦的热；如果没有那么热，只是阴虚，可以滋阴用阳旦汤。

如果脉象濡缓、舌苔白厚，没有热象，脉濡缓也不一定有湿，苔白是还没到大热的程度，应该不是真武汤。如果是真武汤，刚开始用的很多温肾壮阳填髓的药里面应该会加附子，但都没好。相火过旺也会导致阳痿，要是舌上白苔可以用小柴胡类的试试。主要是病案里给的信息不是太充分，症状都不太具足，没办法具体分析，别着重于他开的方子，我们也不一定给得合适，只是通过误案来讲解我们的理法。