解析《医林误案》之九”胆囊炎，案热误辨”

【医案9】胆囊炎 寒热误辨

胆囊炎患者张某，女，教师。胆囊炎反复发作，发则剧痛难忍，口苦，苔黄，尿黄，呕吐不食。每发经用四逆散加郁金、山栀、火硝、鸡内金、川楝子、茵陈等疏利肝胆之品，即可逐渐缓解。一次剧痛月余，肢冷脉细，倦怠乏力，他症如前，予吴茱萸汤加味，痛益剧，更感困倦。改用四逆散合大黄牡丹汤，2剂后痛减，手足渐温，脉转弦象，诸症随之消退。1周后即平复如常。
 
【村长解析】
胆结石发作时会疼得呕吐，吐出来后疼痛会减轻一些。人体在极度疼痛的时候也会呕吐，这是人体主动泄一下疼痛的压力，让身体缓解一下。胆结石比肾结石疼，发作时剧痛难忍，疼得在地上打滚，甚至直接昏死过去，我有一位老师就是这样疼得昏过去了，一睁眼人已经在医院里了。我得过肾结石，没得过胆结石，肾结石的疼不会呕吐，会有股气往下坠，想大小便却排不出来，尿结石、肾结石等下焦结石都是气往下走。
口苦的根源，一种是少阳相火旺导致的胆气不降；另一种是肝胆疏泄不通，胆汁不能顺利从肝到胆、再从胆到胃家，造成胆汁逆流。比如跟别人生完气，肝气郁结，肝分泌胆汁的功能受限，多余的胆汁会通过肝跑到身体里，人就老感觉嘴里苦苦的。
胆汁有两个作用：

一是降胃消化食物之热；

二是把吃的油分解成溶于水的酯。
如果把胆割掉，胆汁没办法到达胃家，吃太多油腻就容易拉稀，因为油很滑。
男性喝醉了酒之后第二天醒来嘴里也苦苦的。酒是调阳气的，能让我们的相火更旺盛。酒壮怂人胆，本来不敢跟女孩子表白，喝了酒就敢了。酒不但壮胆气，还壮三焦的气，可以生少阳的气，少阳气来自于少阴，到最后耗损的还是肾气。我原来喝完酒之后一周都特没精神、没有胃口、恶心。喝醉一次不亚于生一场大病，相当于住院七天。消耗非常大，因为酒把人体的气血强行调出来给消耗了。
胆结石发作时剧痛难忍，口苦，苔黄，尿黄，呕吐不食。
口苦的原因是相火旺，苔黄是体内有热，都是阴虚火盛。尿黄是实热，而不是虚热。胆结石一发作就会呕吐。
他每次发的时候都用四逆散加郁金、山栀、火硝、鸡内金、川楝子、茵陈等疏利肝胆之品。
后世治胆结石都加鸡内金，就是鸡砂囊内壁一股鸡屎味的一层皮，没什么用。还加了疏肝利胆的茵陈，推动胆汁行其道。身体发黄，阳黄是胆汁逆流导致的，胆汁到三焦就会口苦，到肌肉就皮肤黄，茵陈可以把肝里的胆汁顺利地送到胆里，再从胆导到胃。茵陈退黄源自疏肝利胆，胆道一通，胆汁不逆流，自然退黄。加了茵陈可以暂时缓解，但结石并没有被排出来。
想排掉胆结石必须得有一味药，就是大黄。对大黄最浅显、最浅薄的认知是通肠道，实际它能涤荡六腑。把大黄局限于拉稀、推屎是拿大刀砍蚂蚁。通胆用大黄，通肠道用大黄，通胃调胃用大黄，膀胱瘀血桃仁承气汤也用大黄，乃至治子宫淤血的下瘀血汤、治脑瘤也一样用大黄。只要想通开淤堵的六腑和奇桓之腑，都需要大黄，我们每一个经方人乃至桂林古本学人要善于随机应变采用含有大黄的方剂。
治身体正常状态下的胆结石有个小诀窍：
如果是阳证，在发作的时候，用大柴胡加芒硝汤通出来。不发作就不需要治；想治就给他吃糖、吃油腻的、吃肥猪肉片子，吃了之后恶心，胆区隐隐作痛发作时，利用身体气血攻病的时候，顺势助身体一把力，相当于挂上档后，一脚油门“砰”一下出去了。没发作相当于给车挂着空挡，即使油门加得很大也不走。
如果是阴证，身体很寒导致的结石，很疼的时候脉很弱，胁下偏痛，用大黄附子细辛汤。这个方子出现在《伤寒杂病论》的阳明篇，阳明是里，即六腑，不单指胃；内指的是五脏。仲景说的内有久寒是脏有寒，里有热是腑有热，一定要把“里”和“内”分得清清楚楚。
半表半里是后人编造出来的，仲景师原话是“半在里，半在外。”少阳病里边脏腑网膜有，外面三焦腠理也有，这时给个小柴胡自己选，蒸蒸而振汗出而解行，得屎而解也行。喝完小柴胡汤，有人吐了之后好了；还有女性喝完小柴胡，来例假好了。若亡血亡津液阴阳自合者病必自愈，亡血、亡津液或亡屎是身体的选择，不是人为能够干预的。把小柴胡加上四逆散再加个大黄就是大柴胡汤，这给了一个明确的排病通道，从消化道排，喝完大柴胡汤一般不会发汗。有大黄的药肯定拉稀，顺势把胆结石导到胃里，再从胃到肠道里面排出来。大柴胡加芒硝汤是治疗阳性胆结石非常好的方子，芒硝可以软坚，可以把结石碎掉，咸能软坚，像屎蛋子那么硬的都能给软化了，要会用。
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一次剧痛月余，肢冷四逆。
疼了个把月，在疼的时候出现肢冷脉细，疼得肢冷脉细不一定是四逆。
小孩四肢发凉，是不是真正的四逆？
小孩积食是身体调大量气血到胃里去攻积食出现的四肢冰凉，此为积食厥。食厥生热，厥深热亦深，摸到小孩子四肢越凉，发烧越高。“厥应下之”，小孩出现积食厥，要通下，下后气血往里走，四肢马上变温了。
胆结石跟小孩积食厥四肢冰凉的原理一样。胆部气血不通，身体调大量气血往里攻结石，四肢就会凉。当人体腹痛、胆痛、肠子痛、心绞痛、胃绞痛等腹内疼痛发作时巨疼，有时整个额头、四肢都是冰凉的，四肢疼得发麻、发冷，疼得“冒冷汗”。手心“冒汗”不是身体热，手心冰凉不可能会出汗，是外边冷气湿重，凝结在手上，像夏天从冰箱里刚拿出来的啤酒凝结一层水珠，貌似出汗。看见胆结石患者很疼，身体出现四逆要知道不是四逆症。例如和人吵架、生场大气，气得四肢发麻、四肢冰凉。肝主疏泄，胆行风气，推动身体气机运行。当肝胆风气郁结在内，气血不能达外时，就会出现这样的假性四逆症，反倒不能用四逆汤。女性痛经形成的四肢冰凉，原理也一样。经期血块下不来，身体调动气血到里面，增加能量去通腹内的寒，下面又“不通而痛”，造成僵持和对抗，表现出四肢冰冷。用柴胡芍药枳实甘草汤，也叫四逆散。
倦怠乏力，他症如前，予以吴茱萸汤加味。
案例中医者认为胆结石发作是胆寒、肝寒导致的，用吴茱萸来治。病人本就阳亢：口苦、舌黄、尿黄，一派热相时出现了四肢冰凉。医者把它当成寒了，投吴茱萸。吴茱萸是温肝胆的（后世有个温胆汤，里边一派寒凉之药却叫“温胆汤”，很匪夷所思），真正温胆用当归四逆加吴茱萸生姜附子汤加减。
痛益剧，更感困倦。
患者本就少阳亢，用吴茱萸就更亢更干了。像锅里汁都已经烧干了，再加把火，锅巴就焦糊粘锅，病人就“更感困倦”了。
改用四逆散和大黄牡丹汤，2剂后痛减。
虽然大黄牡丹汤不是正治法，但总归合了大黄，有大黄马上就通出来。
本案解决方案首选大柴胡汤，不会则用四逆散汤加大黄亦可。
手足渐温，脉转弦象，诸症随之消退。
脉还有些弦，可能肝气还有郁结，用四逆散调，一通一顺，柔下来，弦脉就好了。今后胆结石很常见，一定要辨证：是少阳阳亢的胆结石，还是少阳阳虚的胆结石。现代人，胆寒胆结石和胆热胆结石都有，别用错了。少阳阳虚胆结石，是胆寒造成的胆结石。温胆用当归四逆加吴茱萸生姜附子汤（里边有木通）。

1、如果患者胆寒，脾胃不寒，平时也不拉稀，用大黄附子细辛汤。

2、如果患者拉稀很严重，脾胃本寒，不着急用大黄附子细辛汤。先用当归四逆加吴茱萸生姜附子汤温胆，恢复少阳胆的阳气上升。寒则缩，缩就胆管不通；热则胀，通过温胆，胆管受热扩大，自然之法。

台湾的经方家朱木通非常擅用当归四逆加吴茱萸生姜附子汤加减治寒性胆结石。寒性胆结石脉是内有久寒的脉，脉微欲绝，很细很弱。肝寒胆寒的脉，嘴唇发青，一派寒相。
按结石形状分析，又可分为：结石型胆结石和结沙型胆结石。结石型胆结石也称阳性胆结石，是胆囊内结石头，口苦、尿黄、呕吐，舌黄。多为少阳阳亢的胆热胆结石，可以考虑用大柴胡加芒硝。
结沙性胆结石是胆囊里全是沙子。胆汁不枯，胆太寒导致胆汁流速过慢，疏泄不通，胆管变细，里面的沉积物（腑帮助体内各种物质的新陈代谢）如细沙堆积。应多为胆寒胆结石。也称阴性胆结石。
治法有二：
1、发作时很痛，身体状态若能下：用大黄附子细辛汤，可加枳实，还可加少量芒硝。
2、若不能下：患者如果身体较弱，里寒，长期便溏，就先温胆，增强身体阳性，如果体质好了，沙性结石可能自动排了。如果还排不出去，下一步则帮助他排除胆结石，保持胆管通畅，又不伤正气。
一点都不伤正气才是经方的正治法。
村长讲解医林误案，尽量每一则分析清楚，同时拓展更多理法，并且讲的很多是大课的核心理法。打仗要先学兵法，理法就是中医的兵法，用药如用兵，才能出正治的方案。做任何事都要遵从理法，遵从道。
医案9的胆结石是热性的，医案10属于寒性的。
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【养生闲聊】
现在到处是病毒，大家注意保重身体。今天外面下雨挺冷的，天冷要烤火取暖，我这里烧壁炉，用阳火能把身体暖透。空调风吹着热，时间长了身体还是冷的，而且头昏脑胀，很不舒服。地暖有两种，一种管道里有水，水包裹热能，火就没那么燥烈了；另一种是电暖散发出热能，没有水的火会很燥。同样是烤火，同样的温度，不同的热源带来不同的体验和结果。阳火不能天天烤，得有个度，过了会把身体里的津液都烤干、烤成阴虚，出现便秘、晚上睡不着觉等情况。这里的山民到冬天不干活，每家准备一个火桶烤火取暖。山民不懂中医也有对治的办法，睡不着觉就用葛根粉冲水喝，葛根粉润，能生津液。
生活中我们要善于用火，更要善于用水，最好是水火既济。
更好的冬季养生方式是泡脚：
将艾草和姜一起熬煮后装进暖水瓶，一边泡脚一边加热水，泡到身体暖和了，快要出汗的时候把脚撤出来，躺在床上，盖上薄被子，让身体把热量传到五脏六腑。等身体稍凉再继续泡，反复泡三次。
经常泡脚可以把经络闭塞处打通，因寒湿引起的结节、疣、息肉还有瘤都会化开。真正的养生不需要花钱，就是费事。记住用炭火熬煮，不要用电磁炉等，用电水越泡身体越虚，就像睡电热毯一样，电热身体吸收不了，第二天浑身干燥、嗓子干、皮肤瘙痒。
用炭火烧水泡脚，即使水温很烫也不可以直接加冷水，可以等炭火烧开的水放凉了用来兑。煮开的时候让水多沸腾一会儿，尽可能把水里的阴寒浊气去掉。江山易改本性难移，就算把生石膏煮沸一小时还是寒性的；把附子冰镇了喝，四逆汤还是热性的。有人很“聪明”，嫌炭火烧太慢了，就先用电烧到80度，再放到炉子上烧开，水里80%还是阴能。不要偷懒，我们要的就是这份阳热能。大家不要小看炭火水，治大多小孩子的寒性咳嗽效果很好；女人宫寒痛经，喝一碗炭火烧的热水就缓解；常人老说不舒服多喝热水，喝水不但养生还可以治病。但是现在人喝的热水大多都是阴水，越喝越痛。
温泉是地火，地火属阴火。《易经》里有水火、地火、风火、雷火、泽火等，每个火里的阴阳比例都不一样。燃气火半阴半阳，有火苗子，但火里面有阴气。烧天燃气的锅底下会有一层水汽，但炭火锅底的就没有，木炭燃烧的温度高800℃，机制炭也能达到600℃。
在山里吃柴火饭，多吃也不会腹胀，柴火焖的米饭有阳气，如果孩子脾胃湿气重，有眼袋，坚持给小孩子吃段时间柴火锅巴就能改善。胃部痞满、腹胀是气不行、不化，一般是湿导致的，焦香的食物有行气化湿化浊的作用，后世中医用的焦三仙（焦麦芽、交神曲、焦山楂）便是取其焦香之气，达到醒脾行气的效果。
老祖先留下来的传统都极其珍贵，让子孙日用而不知，但我们抛弃了最根本的大道。就坚持泡脚、吃柴火饭、喝炭火水，这辈子不会得任何病，到晚年还能寿终正寝。
随着科技发展，出现了电磁炉、电饭煲、电炒锅，人们再也吃不上锅巴了。就算去超市买锅巴，也全是电烤、电炸的。城里都把人圈养起来，统一供水、统一喂食、统一饲养、统一打针、统一吃药，最后统一收割。醒醒吧，要知道自己现在的位置在哪里。猪还以为主人对自己真好，每天到点给饭吃，有病给打针，猪跟养猪人产生了感情，把养猪人当成朋友、恩人，一见面小猪很开心，趴在栏杆上笑，却不知道过年的时候看谁笑，养猪是为了最后吃它的肉。让一部分人先富，先养肥，养肥之后再收割。看清楚自己的位置，看清楚在做什么，在扮演什么角色。
养生是最朴实无华的，一分钱都不要花，改变观念、改变思维方式、卸载脑袋里被安装的APP，不清醒的话最后一定会被洗脑。我们在电脑里手机里装APP是为了操控它。圣王统治时期不给人民灌输知识，弱其志、强其骨，交通不用特别方便，让民众老死不相往来，用不着的就不需要通过灌输意识让其为自己服务。
现代人被各路养生专家灌输了太多知识，植入了太多意识，就像广告深深地左右着我们平常的衣食住行，慢慢把人们变成受割的韭菜。
胆经对人体非常重要，可后世中医不是太会治胆经。胆经跟膀胱经一样从脚到头，膀胱经在督脉通阳，维系着人体的阳。胆经走两侧，维持人体整个上下出入气机平衡，就像两排人员夹道欢迎，兼顾维持秩序和平衡；或者是某处有两列警察维持秩序，把出列的请回去。胆是人体的中正之官，中正即负责维稳，不偏不倚，负责平衡人体各个经脉的经气。
凡十一脏，皆取决于胆，十一经的平衡都跟胆有关，胆经出问题会直接造成人体不平衡：比如走路不平衡，老往一边歪；或者半边身体没有力气，半边出汗、半边不出汗，半边有舌苔、半边没舌苔，半边的眼睛突然耷拉下去。如果胆经正常，人体相对来说是平衡对称的，有时候一只眼稍微大一点都无所谓。辨证时发现人体左右不平衡，首先应当想到胆经的问题。奇经八脉里的偏瘫、半身不遂，左边偏瘫求少阳，要益胆，也是在往胆上思考；右边身体不仁求厥阴。如果胆经过亢，就会出现胆气不降，人会口苦，或者郁结，抑郁症也有胆气不降的症状。肝胆一体、肝胆相照，一般肝胆问题都是一起出现，当肝气郁结，胆气会不降；当肝气发怒，胆气也不降。这时降胆气，肝气才会随之通降下来。
胆囊会经常发生的病就是胆结石、胆囊息肉。
胆囊炎是胆热，少阳病（胆经是少阳）。现在人吃得太油腻，食物到胃里会形成油水分层，胆汁能把油分解成溶于水的脂类。吃得越油腻，分泌的胆汁越多；如果天天吃油腻，就会把来自肝的胆汁耗光，胆汁耗光会阳亢，肝阳也会亢。胆囊炎跟肝热差不多，都是肝胆的阴虚造成的，胆汁减少、胆汁不通导致汁液干结，慢慢形成结石。要是又有息肉、又有结石就治结石，别管息肉。
胆囊息肉是寒，主要是胆囊壁毛躁后，B超上显示形成息肉。胆息肉不需要管，只要把胆道疏通就没事了。
五脏“藏精气而不泻”，六腑“传化物而不藏”。肝藏血，肾藏精。大肠小肠、胃、胆都属于六腑，腑要保持通畅，走而不藏。现代人六腑都不通，直接导致人神昏，只是没昏迷。便秘患者早晨一起来，感觉头上长了个脑袋或是戴了个帽子，昏昏沉沉，虽然该吃饭吃饭，但能感觉到腑气不通。正常人早上一睁眼感觉是心情舒畅、精神饱满的。人得重病昏迷，就是大便不通，一通人就醒过来了，但别到通脉四逆证的时候再通大便。
腑气不通导致浊气上脑，昏沉的时候就会产生幻觉，会看到一些东西，会神昏谵语，即阳明承气汤的谵语。东北多出大仙，跟他们长期坐炕，把大肠的津液烤干了，便秘后浊气上脑有关系，浊气干扰到了清神。一般清气上升，浊气下降，便秘使浊气上升，没了清气人会像喝醉了一样神昏，看到一些东西，就算请大仙来看，大仙也是便秘的。
说个例子，晗晗姥姥90岁了，天天坐炕，请大仙看，说是她妈妈来看她了。最后用大柴胡汤加芒硝，拉了一床屎蛋子就好了，浊气下来人的神就清了。大仙有大仙的解决方式，我们有我们的解决方式。便秘好办，但是不学理法肯定不知道怎么办。