解析《医林误案》之三”消水肿不可唯利是图”

【医案3】消水肿不可唯利是图

王某，男，3岁，家住岐山县江公社，1976年10月14日初诊。半月前父母渐觉其眼睑及面部浮肿，食欲减退，懒言少动，在当地医院用青霉素等药1周未见疗效，且见小便短少，浮肿日趋明显。

 

检查：体温36.7℃，舌红苔白，脉沉且细。患儿精神萎靡，反应稍迟钝，皮肤苍黄，巩膜无黄染，心肺听诊（一），眼睑面部浮肿，下肢浮肿，按之有凹陷，肝大肋下2cm，质软，无明显压痛，脾未触及，腹胀，腹部未叩及移动性浊音。血、尿常规（一），肝功：高田氏（一），麝浊2U，锌浊4U，谷丙转氨酶408U，血清总蛋白40g/L，白蛋白34.74g/L，球蛋白5.26g/L。

【作者辨析】

患儿懒言少动，腹胀纳差为脾气虚弱之象，尿少浮肿为水留肌肤之征，总属脾虚不运、水湿停聚，拟五皮饮合五苓散加减利水消肿。

白术9g，茯苓皮12g，猪苓6g，泽泻6g，大腹皮6g，桑白皮9g，白茅根30g，生黄芪18g。

服上方，小便增多，但浮肿仍不消退，精神仍萎顿，食欲仍差，脉细数，舌红苔花剥。考虑到本证脾虚为本，单纯利水易于伤阴，且脉转细数，舌红苔花剥，已见阴液耗伤之象，改用参苓白术散加味健脾利水，气阴双补，并嘱多食黄豆、鸡蛋等含丰富蛋白质的食物。

党参6g，白术9g，茯苓9g，莲子6g，山药9g，扁豆9g，苡仁9g，砂仁3g，黄芪18g，赤小豆12g，麦冬6g，石斛9g，炙甘草3g

上方服7剂，浮肿逐渐消退，患儿精神转佳，食欲增加。为巩固疗效，给参苓白术散20包，日服两次，每次1包。1977年2月28日随访，浮肿未复发，患儿健康茁壮。

【村长解析】

肿很复杂，有水肿、气肿。气肿还分气虚的肿、四肢种、越婢汤证身体不液化的肿等等。男子脚肿、女人头肿、身体不同程度的肿包块……后边讲到哪个肿，再具体分析原因。

“三岁小孩，半个月前，父母渐觉眼睑以及面目浮肿”

眼睑是眼周围、上眼皮或卧蚕的位置。水病有一种叫皮水（“浮而不恶风者，为皮水，属太阳”《伤寒杂病论》），眼皮底下如卧蚕，眼袋很大说明脾湿。脾经环口，绕嘴的这一块也是脾经管的。嘴唇对应肝，嘴唇周围对应脾；眼睛对应肝，眼睛周围对应脾。小孩如果脾经受损、脾衰弱，会“环口黧黑”（嘴唇周围发黑）。

一个人的眼皮经常肿、眼皮跳，叫“目瞤”，说明眼周围都是水。身体有水，肌肉会跳，是身体想把水和气通过去，原理就像下水道不通，得拿东西捅捅。肌肉“蹬蹬”地跳，不疼也不痒。真武汤里的“身瞤动，振振欲擗地”，就是整个身体里有水。身体哪个肌肉经常跳，说明哪里有水。

小孩如果突然眼皮肿，都是脾出了问题。以前上中学我班里就有一个人，天天肿眼泡，总感觉跟睡不醒一样。脾主湿，脾胃运化水湿的能力受损、变弱，成人会生眼袋，小孩都会肿眼泡。现在的小孩子已经开始有眼袋，就是因为吃了太多寒凉的东西，使脾胃受损，把脾主湿的能力打压了。现在的蛋奶工程，吃的肉、海鲜太多了。所谓的营养专家，其实都是来害我们子孙的。

小孩子的这种病不需要治，南瓜小米粥、炭火水，喝一段时间，眼袋就没有了；要想吃药，也可以吃点小建中汤加茯苓、白术。光用小建中汤不太够力，稍微加点茯苓、白术祛湿燥湿，很快会好。但是不吃药更好，在生活里养。

现在还有经常带小孩子去游泳的，结果造成一身湿疹，经常过敏。不能光考虑水是热的不寒就对身体没有伤害，水本质是湿的。水再热，泡在水里，湿会通过皮肤毛孔跑到身体里。湿在肌肉里一直存着，夏天还不出汗，会导致四肢沉重、胳膊酸沉。脾湿还有一个症状就是“四肢困苦”，因为四肢长受久湿。这个也很好治：夏天在端午之前艾灸出透汗，把外湿发出来；保证平常喝的每一口水都是炭火水，利用到达身体里面的阳气把里湿化掉。光去里湿不出汗，外湿化不掉，里湿和外湿要同时化掉。

不要在不该出汗的时候出汗，寒冬就不适合：秋天太燥，不能出太多汗，出了汗后更燥；冬天更不能出汗，出完汗会感觉很冷。夏天的时候自然出汗，出不来就喝炭火水辅助。真正艾灸养生是在夏至、端午期间，而不是三伏天，南方在这段时间吃艾草粑粑、挂艾草、赛龙舟，都是生发阳气。古人规定好的东西，我们却不知道它的意义。

三伏天要避暑，不适合把三伏灸当成养生、重增暑气。因为三伏天的身体里已经有暑气，再艾灸会中暑，伤了人体真气，出现神昏、失眠、口干等症状。真正的冬病夏治是在入伏前，这个时机要把握好。

“食欲减退，懒言少动”

“食欲减退”是胃变寒了。脾湿是脾湿，胃寒是胃寒。如果只有湿，不影响胃口；如果湿还加上寒，会影响胃口。小孩子不吃饭，说明脾不但有湿还有寒。有寒一定有湿，有湿不一定代表有寒，但寒湿也是同胞兄弟，一般都是并行的。你看现在外面非常冷、有寒，树上的水珠子就不蒸发，就有湿。不但有脾湿，还有寒湿，“湿与脾相搏，发为中满”，有个方子，白术茯苓厚朴汤。

“懒言少动”是脾阳不足。小孩子吃太多寒凉东西，肾阳逐渐损伤，医院检查一般认定是抑郁症。现在有一部分小孩就属于这种阴病：怕见光、天天拉着窗帘，也不想吃饭，整天没精神。如果小孩脾胃很受损，阳气伤了会总是张着嘴，合不上。老人阳气伤了也这样，自己不知道。嘴唇是一阴一阳，有开合功，这种只有开没有合。

抑郁症的小孩眼神飘忽麻木、张着嘴，一说话眼神就定住，弓腰、脊柱直不起来，因为阳被伤了。“督脉伤柔柔不能久立”，所以治弯腰驼背要治督脉伤、治膀胱经。一个人老是弯腰驼背，不是他愿意，而是督脉没有阳气撑着，脊柱有阳气肯定能直起来。动物为什么要趴着走、站不起来？督脉气不足。

“在当地医院用青霉素等药1周未见疗效。脉沉且细。”

本来就脾肾阳衰，又寒湿，结果还用抗生素。可能用抗生素，身体里的水不气化，也可能是伤了肾阳导致没有小便。案例刚开始的肿，可能用小建中汤或加茯苓白术就能好，结果用几天抗生素直接损伤肾阳，要上真武汤了。真武汤证里就有“小便不利”（“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”《伤寒杂病论》）因为脾肾阳虚，水不气化。有人一见小便短少就要强利小便，是不对的。

“沉”是有寒、有水，“细”是阴不足。通过“脉沉细”，能锁定一个方向——脾肾阳虚。脉摸不着，按到底才能摸着一条细细的脉，一按就断了弹不起来，说明不但脾受损，肾阳也受损。

 

“患儿精神萎靡，反应迟钝”

当小孩阳衰时，比如小孩的抑郁症，反应迟钝是因为没有阳气，跟老年痴呆一样。但凡有点阳气，像我家孩子，天天到处跑，大人跟不上。现在非得搞个指标，不动是抑郁症，多动是多动症。按指标，村长是典型的多动症，小时候在板凳上根本坐不住，骑墙掏鸟窝、上房揭瓦、爬树一流。树有多高，就爬多高。扒女生头发、跟同桌打架，人见人烦、狗见狗烦，要是现在一定会被送到精神病医院去。这不是多动症，是阳气太旺，没地儿宣泄，不消耗怎么办？跟灯泡一样，不把热给发出来，会短路。

小孩多动症有的是身体好，有的也可能是阴虚阳亢烦躁。前面讲过，阳亢是因为阴虚。小孩子阴虚属于什么？脾胃受损。所以治小孩的多动症，先要排除是身体好以及性格好动等因素。如果他烦躁是因为阴虚生热，要健脾复津，把阴补上，火就不那么旺。

“皮肤苍黄”

皮肤开始发黄。这种是阴黄还是阳黄？阳黄是人体腑气不通，肝胆太热，相火过旺导致，类似橘皮黄；阴黄是萎黄、枯黄，有些孩子的皮肤黄是没什么光泽、枯槁的黄。根据案例的脉和精神，不可能辨成阳黄，所以是阴黄。黄色的物质归到脾，入不了脾，黄会反出来。小孩子没暴发肤黄之前，可以通过推阙庭看出来。古本记载，阙庭明堂位置一推，会显出颜色。黄色物质尚未到皮肤时，如果阙庭很黄，说明脾胃已经受损得很厉害，只是还没在身上表现出来。如果人得肾病，比如肾衰，整个脸会发黑。得肺病则是林妹妹一样的白色。所以说五脏对应五色，会通过面目反映出来。（“察色之妙，明堂阙庭；察色之法，大指推之；察明堂推而下之，察阙庭推而上之；五色应五脏，如肝色青，脾色黄，肺色白，心色赤，肾色黑，显然易晓；色之生死，在思用精，心迷意惑，难与为言。”（《伤寒杂病论》卷第一平脉法第一【1.12】）

肝硬化的人肝寒，可以通过嘴唇、脸色发青来辨认肝寒。就跟小时候去河里洗澡一样，泡太久出来，每个人都冻得嘴唇发青，血寒了。水通过血液寒化肝脏。所以可以通过观察外部的现象，知道里面的状况。

内有久寒的人，尤其是女孩子，大夏天那么热，脉沉微细，摸不到脉，汗出不来。因为有千层寒冰压着她的阳气，出不了汗。因为内热出不来、热在里边堵着，还怕热，稍微热一点儿就烦躁得要死。夏天不出汗，越烦躁越吹空调，越吹空调汗越不出来，内热越重越烦躁。所以这种女孩子既怕冷又怕热，怕冷是因为身体内有久寒，怕热是因为夏天火旺，体内燥热没法通过汗排出来。整个机能身体锁住了，恶性循环。

这个病可以治，但是必须要出汗。汗出不来，病治不好。当归四逆加吴茱萸生姜附子汤，喝完之后用热水泡泡脚，出一点汗。有的人喝这个药，汗都出不来，但是喝完药后，发现脉会起来，起到一定程度，热从阴面往阳外打，脉会浮起来，这说明热从阴面往阳面走。当气分也热起来的时候，毛孔自然打开，汗自然出来，里面的寒会通过汗一点点往外发。当寒往外发的时候，会感觉浑身冰凉、发冷发抖。

村长有体会，内有久寒的时候晒太阳晒得浑身发抖，是表面寒气往外出。放屁都能感觉一股寒气出来。一般放屁是热乎的，但是放那种屁是凉的，一股寒气从肛门出来。在正治法的情况下，要用两到三年时间，寒气才能完全排出来。如果寒气出不来，二三十岁的脉就这样，到五六十岁的时候会得什么病？所有的病几乎都会找上来：高血压、各种肿瘤、包块……所以要趁年轻还有阳气的时候，赶紧把千丈冰崖化掉，那层寒冰化不掉，就是以后受寒冰地狱之苦的罪魁祸首。等到五六十岁的时候想化冰？真到那个时候病很难治，打铁需要自身硬，没有阳气化不掉。所以养生不是要等到老年才去养生，是从小就早知道如何养生。

年轻人和小孩子的病，其实不需要怎么治，因为不是没有阳，只是阳被打压了。只要把错误的生活方式改变过来，用老祖先的生活方式，该出汗出汗，该睡觉睡觉，该收收该藏藏。好好遵循四季养生，病慢慢也会好起来。跟近视一样，年轻时是假性病，错误的生活方式不改变，不断往身上加打压阳气的砝码，一直会维持这个状态病是治不好的。

有的人不但皮肤黄，眼睛也会黄。一般眼睛黄不是脾的问题，是肝的问题，因为肝开窍于目。肝受损、肝癌患者，最后整个眼睛会发黄，我就见过一个，后来很快就死掉了。当肝癌病人，眼睛开始发黄的时候，可能命不久矣。有的人天生眼睛发黄，可能他是从小肝受损。肝热、肝寒，眼睛都会发黄，具体要看脉象。

“眼睑面部浮肿，下肢浮肿”

如果刚开始他父母观察的只是眼睑浮肿，说明病还只在脾。这时下肢已经浮肿，说明肾也受伤。刚开始只是脾衰，后来给他输液、上抗生素，结果伤了肾阳，小便开始不利，不气化，下肢出现浮肿，已经到脾肾阳衰。

“按之凹陷”

气肿和水肿怎么分辨？气肿是一按像气球一样弹起来；水肿是阳衰的肿，一按一个坑。糖尿病人到后期脚肿烂的时候，脚冰凉，一按一个坑，身体的阳极度衰弱，没有气，水掉到脚底下升不起来。一般水下去之后，人体三焦可以循环气血，类似井水有水泵，还有力量再抽出来。这个时候没阳气水不气化，底下的水没有办法抽出来。

所以“男怕脚肿，女怕头肿”，都是肾衰。男人脚肿是肾阳衰，女人头肿是肾气衰，肾不纳气。肾是人体的地核，负责把上升的东西引下来，也纳火归元。女人头肿是肾不纳气，可以用苓桂术甘汤。如果肾阳虚，可以吃肾气丸。男的一按一个坑的脚肿、糖尿病到后期的脚肿，不严重的吃肾气丸，身体热乎起来，会大量尿尿。如果不仅肾阳虚，脾阳也虚，不能光吃肾气丸，还得上真武汤利水。

“该案例中的辨证治疗：患儿懒言少动，腹胀纳差。尿少浮肿为水留肌肤之征”

他的腹胀是“湿气在内，与脾相搏，发为中满”。里面的气运行不通就会胀满，不通的涨满会疼，里虚的满不疼。辨证确实也是脾气虚弱，尿少浮肿，为水留肌肤之症，都对。

“总属脾虚不运、水湿停聚。拟用五皮饮为主方合五苓散加减”

医生只给他利水，利水之后伤了阴。利水很容易伤阴。脾肾阳虚小便不利，有一种既利水又不伤阴的办法——真武汤。既健脾又利水，通过恢复脾阳开胃口复津液，通过恢复肾阳来利水，真武汤治人体两个系统，而不是强利水。所以这个医生只考虑了利水，没考虑恢复脾运化的气机。

“考虑到本证脾虚为本，单纯利水易伤阴”

说得很对。

“且脉转细数，舌红苔花剥，以见阴液耗伤之象”

耗阴之象，要及时补水复阴、健脾，可以用桂枝去桂加茯苓白术汤，或者复津汤。改用参苓白术散，和复津汤差不多，可健脾利水。

“上服七剂，浮肿逐渐消退，患儿精神转佳，食欲增加”

后来开的这个方子，虽然不是正治法，但里面有党参、白术、黄芪、炙甘草，这四味药其实就起作用了，把其他那些药去掉，就是个很好的方子，类似于复津汤，如果里面再加点白芍生姜就更好，胃口会更开。

其实完全可以不用经历这一步，在第一周未见效时，直接上真武汤，既复阴又利水还强肾阳。别以为小孩子三岁就不能用真武汤，是这个病就得用，小孩子的阴阳更容易伤，只是药量多少而已。三岁小孩子一两用1g。如果小孩子伤了阴就生热，这种热要用甘温来除，不能用寒凉的清热，必然会杀伐阳气，病从太阴恶化治少阴。小孩子的一些浮肿、脾虚的治疗办法。后世用一派寒凉的东西滋阴，脾胃只会越滋越寒，胃口越来越差。

其实现在的小孩多少都有些脾虚，可以搞点小建中汤膏，水冲着喝，健健脾。但是健脾的时候不要着重祛湿，祛湿有时候会伤阴。只要把脾给健好，湿自然去掉，叫“脾家实，其腐自去”。只健脾就行了，不用刻意地去利湿。

我曾单用小建中汤给小孩治过疝气。医生一般说：“疝气是有一个小肠掉到了小孩的睾丸里面。”其实还是由于身体三焦网膜太寒，少阳三焦的阳气太弱。如果知道理法，小建中汤里面加点细辛是不是更好？给少阳补气，它自己就会收回来。三焦热了之后，哪怕不吃药，给他灸灸、小米南瓜粥喝喝，别吃凉的，人体有强大的自愈功能。医生说：“肯定要动手术，怎么可能自己会缩回去？”

事实上，它就是会缩回去，包括女人子宫下垂，也能自己缩回去。寒湿才往底下坠，把寒湿给化开了，有自己的阳气了，自然就往上。你看，蒸馒头的气都是往上走的。往底下坠证明三焦的阳气太弱了。

三焦的阳气来自少阴肾，而胆的少阳来自心，虽然都叫少阴，来源方向不一样。少阳的热来自少阴，少阳本身产生不了热，相火来自君火，如果君王不给分配权利，大臣是不可能有权的，“我要把权力下放给你，你才有权”。

肾阳气足，到达膀胱里的热气才足，膀胱里的气足，才能气化到三焦网膜里，三焦网膜里有足够的阳气固守，内脏才不下垂。所有的胃下垂、肝下垂、女人子宫下垂、乳腺下垂等各种下垂，其实都是三焦阳气不足。

痔疮也是同理。我当时身体最弱的时候就有痔疮，因为静脉血里寒的东西太多。痔疮凸出的东西，是肛门周围的一块静脉出来了，和静脉曲张一模一样。静脉里的水湿、寒湿太多，造成肛门静脉回流受阻，导致这种寒湿下注的痔疮。如果是寒湿的脉，就用治静脉曲张的办法，真武汤把水利掉，把阳气补上。但是导致痔疮的原因也很多，要具体辨证。我当时脚背还肿，一按一个小坑，整个人没阳气了。后来吃真武汤加五苓散，吃了之后大量尿尿，腹水就“咕嘟咕嘟”地排。

为什么现在真武汤用得那么多？因为末世就是真武大帝来管。真武是水神，治水，现代就是水湿、寒湿重。所以在整个《医林误案》里面，真武汤比比皆是，有的高血压也是用真武汤，要善用。

【课堂提问】

问：有个人晚上睡觉的时候，背一直弹起地跳，看着没跳，自己说会跳。

答：整个背上跳，极有可能是因为夹脊关不通，督脉气上不来，一直想往上通，可以用桂枝加葛根汤合肾气丸，增加能量让督脉气通上去，喝完之后会感觉脊柱一下热起来。脊柱的气不通，脊背就会疼，就是平时说的腰酸背疼。腰酸是因为腰没力气，肾俞(shu)、命门力不够。背疼是因为气到后背通不过去。我做茶就会腰酸背疼，夹脊关起一个大疙瘩，感觉像附着一个树叶一样麻麻的，因为气通不过去。人比较累的时候就会这样。现在有肾气丸，干活的时候吃点，增加能量让气通过去就行。

脉的病要找它所属的正经。脊柱的病从督脉找，督脉归膀胱经管，所以用“治属太阳”的方子——桂枝加葛根汤。膀胱经正好夹着督脉，只要治经，膀胱经精气一旺，督脉的气就盛，这都是公开了古本的绝密理法。不学古本理法，就不会治督脉、任脉、阳跷、阴跷、阳维、阴维这些奇经八脉的病和伤。

问：请问男性精索曲张是怎么回事？

答：男性精索曲张跟寒湿痔疮一样，都是静脉回流受阻导致。真武汤的底方是芍药甘草汤，加附子、苍术、茯苓，主要复其阴，然后用茯苓、白术气化水。既利水又复其阴，且不伤阴，治脾肾阳虚。

问：小孩子唇炎，从嘴唇四周开始刺刺挠挠地痒，越舔越大，嘴周围一圈，是怎么回事？

答：都是脾的问题。脾经有热或者很刺痛、很难受，就想舔一下。小孩子其实都可以用建中汤。

问：小孩子爱吃手，吃指甲，都啃得很短，什么原因？

答：跟以前肚子里有蛔虫一样，小孩子一直磨牙、咬东西，包括吃了东西说梦话，都是因为肚子里面消化不良。通过啃，给身体释放一个假信号：“我吃东西了，赶紧调气血到脾胃，你赶紧给我运化”。可以吃小建中汤，喝炭火水，改变饮食，少吃肉，别给他吃一些难消化的东西。小孩子鼻梁发青还是脾胃的问题，吃太多寒凉的东西导致的。